Come si conserva una cartella clinica?

La cartella clinica è “un atto pubblico che esplica la funzione di diario dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici” .

L’art. 26 del nuovo Codice di deontologia medica dispone: “La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

Essa deve contenere i modi e i tempi delle informazioni nonché il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale”.

Da quanto detto fin’ora si evince che la cartella clinica può essere vista come un diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici relativi a ciascun paziente. Tali annotazioni debbono avvenire nel ragionevole tempo della contestualità ed essere consequenziali. Pertanto essa costituisce di fatto un documento ufficiale firmato da un pubblico ufficiale diventando così un atto pubblico certificativo e munito di fede privilegiata per quello che il pubblico ufficiale, attesta di aver compiuto o di essere avvenuto in sua presenza.

La dematerializzazione delle cartelle cliniche, nascendo come documento unico, deve essere effettuata trasformando prima il documento in formato elettronico, su supporti e in formati che garantiscano immutabilità e staticità, successivamente firmata digitalmente (con annesso riferimento temporale) dal primario o dal responsabile della conservazione sostitutiva , per poi essere definitivamente firmata digitalmente da un notaio o altro pubblico ufficiale rogante.

In particolare il responsabile (ruolo che può essere affidato anche all’esterno e non necessariamente essere un membro della clinica o istituto sanitario), definisce le caratteristiche e i requisiti del sistema di conservazione in funzione della tipologia dei documenti da conservare.